坚守医疗本质

手术治疗是瘢痕治疗的常用技术手段之一，其中包含了很多技巧和设计思路，不同的瘢痕选择不同的手术方式，最大限度的让瘢痕消失，减少瘢痕给患者带来的生理和心理不适。本节跟大家分享常用的瘢痕手术方式中的瘢痕切除缝合术。

瘢痕切除缝合术
瘢痕切除缝合术，一般指直接将瘢痕切除并缝合的技术，适用于线条状瘢痕，较小的浅表或挛缩瘢痕以及增生性瘢痕。

常用的缝合技术包括瘢痕切除直接缝合术，瘢痕分次切除缝合术，瘢痕内切除缝合术，瘢痕切除“W“成形术和瘢痕切除“Z"成形术。

基本手术过程包括切口设计，瘢痕切除，皮下松解(游离)，创面止血和清洗，切口缝合及包扎固定等。

注意事项：

　1.将瘢痕完全切除，垂直皮肤进刀[2];

　2.切口两侧每侧游离皮缘范围一般在切除瘢痕后缺损大小的一倍左右，一般选择在深筋膜层上进行剥离;

　3.所有的瘢痕切除缝合术都应该注意减张缝合，分层间断缝合的方法可以带来更好的手术外观;

　4.在脂肪含量较高的部位，尽可能减少电刀的频繁使用，以免术后出现脂肪液化等并发症;

　5.切口对合时适量轻度外翻更有利于恢复;

　6.注意无菌操作，动作应轻柔，切忌暴力操作。

手术时机选择：一般在瘢痕形成后6个月或1年之后施行。但特殊部位(如眼睑瘢痕挛缩、爪型手畸形等)或发育期的儿童，可以根据情况尽早纠正。

术前根据患者需求选择麻醉方式，一般患者清醒可配合的，操作简单、面积小、无感染等情况的瘢痕，可采取局部麻醉。瘢痕情况复杂、预计操作时间长、难度大的，选择其他麻醉方式。

瘢痕切除直接缝合术

瘢痕切除直接缝合术是一种常见的瘢痕手术治疗方法，主要用于改善顺皮纹的瘢痕和非面部的线条状瘢痕，一般要求瘢痕宽度在2cm以下，通过指捏法评估在切除后可以无张力缝合方可采用。

这种手术方法通过直接切除瘢痕组织，然后将切口两边的组织直接拉拢缝合，以减少瘢痕的可见性并改善皮肤的外观。其创伤小，操作简单。

Z成形术

Z成形术(Z-plasty)，也称为Z字成形术或Z改形术、瘢痕切除对偶三角皮瓣成形术，是一种常用的整形外科技术，通常用于松解挛缩、牵拉的线性或蹼状瘢痕，解决挛缩问题，修复由于瘢痕挛缩导致的功能受限或外观问题，改变瘢痕的方向，使其更符合皮肤纹理。

Z成形术通过在瘢痕两侧创建两个额外的切口，形成两个三角形皮瓣，游离皮瓣，并交换皮瓣位置来延长切口，减少瘢痕的张力，从而改善瘢痕的外观和功能。

切口设计：以瘢痕长轴方向与正常皮肤交界处标记切口线，以该切口线为中轴，在两侧各设计一方向相反的切口，称为臂，长度与中轴切口相等两臂与中轴间形成的夹角最好相等，以60°为佳[1]。

对于较长的挛缩瘢痕，可以使用多个或连续Z成形术解决。

W成形术

W成形术(W-plasty)主要用于治疗面部的直线瘢痕，特别是残留显著针脚的瘢痕，同时也可用于较大面积的瘢痕。这种技术通过将瘢痕周围皮肤切成一系列互相交叉的三角形小段，再重新排列这些三角形皮瓣，使原来的直线瘢痕变成曲折形瘢痕，减小并分散皮肤张力，同时最大限度保留针脚瘢痕之间的正常皮肤。

切口设计：在瘢痕两侧设计连续“W”形切口设计线，形成多个锯齿形皮瓣。皮瓣两边一般为1.0cm左右，夹角一般为60°左右。设计三角形皮瓣时角度要相等，皮瓣要等大，便于对位缝合。多个锯齿形皮瓣依次交叉对位缝合。

W成形术可以减少直线瘢痕的张力，使其更符合皮肤自然的皮肤纹理，减少瘢痕的可见性，从而改善瘢痕的外观。

瘢痕分次切除缝合术

瘢痕分次切除缝合术，顾名思义为分次切除瘢痕，一般需2次或以上手术。当瘢痕宽度大于2cm，切口缝合有明显张力时考虑使用该手术方式。分次切除可以减少单次手术对周围组织的损伤，降低术后张力，从而减少瘢痕复发的风险，并有助于获得更好的美学效果。

切除从瘢痕内部开始，第一次在瘢痕内部行梭形切除后直接拉拢缝合切口，不涉及正常皮肤组织，但仍需美容缝合;下一次在前次切口外0.5cm左右再设计切口，切除瘢痕;依次进行，直到将瘢痕完全切除。

两次切除之间的时间一般在半年以上，每次切口愈合后1-2个月，需进行局部皮肤提拉训练每日数次，使周围皮肤松动。

瘢痕内切除缝合术

瘢痕内切除缝合术类似于瘢痕分次切除缝合术的第一次手术，适用于瘢痕疙瘩及严重的增生性瘢痕。其切口局限于瘢痕内，可以不刺激切口的胶原组织合成，从而降低复发率，改善局部外观及功能。

注：按照笔者的理解，瘢痕内切除缝合术的最终目的，依然是为了完全消除瘢痕，只是更谨慎，避免在任何一次的手术过程中刺激到切口的胶原组织，导致瘢痕疙瘩和增生性瘢痕的复发。

术前准备
一般准备

　　1.病史询问：明确患者的瘢痕形成原因、自觉症状以及过往接受的治疗情况，并评估患者的心理状态。

　　2.瘢痕检查：对瘢痕进行详细检查，包括其位置、形态、数量、颜色、质地、厚度、范围以及是否有畸形或并发症等，以确定瘢痕的类型。同时，通过指捏法判断是否有足够的组织量进行手术。

　　3.必要检查：在手术前进行必要的身体检查，以排除任何可能影响手术的因素。

　　4.沟通与同意：与患者及家属进行充分沟通，说明病情、手术目的、手术过程、预期效果及可能的并发症，并取得患者及家属的知情同意。

　　5.术区准备：如果手术部位在发际线内，需要在手术前3天使用氯已定进行洗头，手术前一天剃除切口两侧2.5cm范围内的头发。若术区邻近会阴或腋窝，还应进行剃毛处理。

　　6.器械准备：根据手术方式的不同准备相应的手术器械及用品。

　　7.术前照相：在手术前进行照相，以记录手术前的状况，便于术后进行效果对比和评估。

禁忌症

　　所有的手术首先确定适应症和禁忌症，特别是禁忌症，一般禁忌症包括：

　　1.身体情况不佳、不能耐受手术或对手术要求不切实际者;

　　2.对麻醉药过敏者;

　　3.处于月经期，或有凝血功能障碍，严重出血倾向者;

　　4.瘢痕尚未成熟，表现为深红色或者紫红色者

　　5.瘢痕长期破溃感染或怀疑癌变者，这种情况的患者应完善相关检查，明确病变性质，重新计划手术方式。

　　6.估计切除缝合时有较大张力者，不能直接通过瘢痕切除缝合术达到手术目的，需要重新计划手术方式。

术后注意事项

术后即刻

　　预计术后皮下可能会出现渗血、积液、感染等情况的，应放置引流。创面缝合并酒精擦洗后，涂抹抗生素油膏，以消毒纱布覆盖。根据部位不同采用胶布粘贴或者绷带绑缚等进行固定。注意包扎压力要适度，一般达到3.33~4.0kp(25~30mmHg)的压力，以达到压迫止血和不妨碍静脉回流的目的[1]。

　　*朗格线(Langer's line)，是皮肤下循着真皮纤维(胶原纤维和弹力纤维)方向所形成之天然张力线，是皮下的自然纹路。

术后随访

　　1.术后24小时换药，根据引流液情况拔除引流片。后伤口包扎至拆线。

　　2.拆线时间与切口部位，切口愈合情况等有关，一般为术后7天左右。局部血供不佳或创面愈合不良等可适当延迟拆线。提倡在有效减张的情况下，尽早拆线，避免留下蜈蚣脚样的缝线瘢痕。

　　3.拆线后需使用软化瘢痕的综合治疗，如外用弹力绷带，硅凝胶，瘢痕软化膏等，提倡至少坚持3 个月以上。

　　4.功能部位的瘢痕手术拆线后应早期功能锻炼。一般先行被动功能锻炼，适应后转为主动功能锻炼，至少坚持半年以上。

　　5.定期随访。

END

　　参考资料

　　[1] 祁佐良,李青峰. 整形外科分册. 人民卫生出版社.2016.

　　[2] 武晓莉. 实用瘢痕治疗技术. 上海: 上海科学技术出版社, 2022. ISBN 978-7-5478-5625-3.

　　[3]中国临床瘢痕防治专家共识制定小组. 中国临床瘢痕防治专家共识. 中华损伤与修复杂志(电子版), 12(6), 401-408. DOI: 10.3877 /cma. j. issn. 1673-9450. 2017. 06. 001